耳鸣是指患者在没有外界相应声源或电刺激的状态下，主观上感觉耳内或颅内有响声。是耳鼻喉科临床最常见的症状之一，常被患者表述成电铃声、蝉鸣声、嘶嘶声或其他杂音。但是其发病机制仍未完全阐明。目前没有证据表明有西药对治疗耳鸣有效，却有证据表明这些药存在潜在副作用的可能。国医大师干祖望在69年的临床中，推陈创新，提出了“五诊十纲”“中介症”等学说，干老是中医耳鼻喉科学科的奠基人，其治疗耳鸣取得了较好的效果。现就其治疗耳鸣的经验进行总结，希望能为临床诊治提供参考。

1. 主要病机

1.1 外感风邪，肺气不宣

李东垣《脾胃论·五脏之气交变论》中载：“耳者，上通天气，肾之窍也，乃肾之体，而为肺之用，盖肺长生于子，子乃肾之舍而肺居其中，而能听音声也。”首次明确了“耳为肺之用”的观点；《诸病源候论·小儿杂病诸候·耳鸣候》载：“小儿头脑有风者，风入乘其脉，与气相击，故令耳鸣。”《灵枢·口问》曰：“上气不足……耳为之苦鸣。”外感风邪侵袭机表，邪正相争，肺失去正常的宣降功能，气机逆乱，耳窍受累，发为耳鸣。此种耳鸣常发作于流行性感冒等上呼吸道感染之后，与咽鼓管功能受限有关。

1.2 肝胆火旺

《素问·六元正纪大论》载：“木郁之发……甚则耳鸣旋转。”《杂病源流犀烛·卷二十二·耳病源流》载：“有怒气厥逆，气奎于上而聋者，有气实而鸣者，有气闭而忽聋者，有肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至于聋者。”表明肝胆火旺，上攻耳窍，会导致耳鸣发作。

1.3 心火亢盛

《针灸甲乙经·五脏六腑官》载：“心气通于舌，舌非窍也，其通于窍者，寄窍在于耳。”《素问·缪刺论》曰：“手少阴之脉，络于耳中。”表明心的生理功能正常与否影响着耳窍。《医学正传·耳病》说：“心火上炎，其人两耳或鸣或聋。”心火旺盛，上攻耳窍，会导致耳鸣。

1.4 脾气亏虚，湿邪内阻

李东垣《脾胃论·卷上》云：“饮食入胃，先行阳道，而阳气生浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”脾胃被称作“仓廪之官”，运化水谷精微，充盈全身，是后天之本，脾胃的亏虚会对水谷精微的运化产生影响，因此脾虚湿困会影响耳窍的功能。《素问·至真要大论》言：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积心痛，耳聋浑浑焞焞。”此外，脾脏喜燥恶湿，脾气亏虚，导致湿邪内阻，湿邪上犯，会影响耳窍的功能，导致耳鸣的产生。

1.5 肾阳亏虚和肾精不足

《灵枢·脉度》言：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《景岳全书·卷二十七》曰：“肾气充足则耳目聪明。”《素问·上古天真论》载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”肾为先天之本，主藏精，肾精充足则耳窍功能正常。肾阳是一身阳气的根本，肾阳充足，全身水谷精微的运化正常，耳窍才能够得到濡养。

1.6 瘀血内阻

《灵枢·邪气脏腑病形》载：“心脉微涩为耳鸣。”表明瘀血阻滞，耳窍经脉闭塞，会导致耳鸣的发生。

1.7 营血不足

《诸病源候论·耳鸣候》载：“血气虚损，宗脉不足，病苦耳鸣嘈嘈。”《杂病源流犀烛·耳病源流》载：“耳鸣脉数，黑瘦人属血虚。”表明人体营血亏虚，耳窍失去营血的濡养，会产生耳鸣。

2. 诊断思路

2.1 首辨真假

耳鸣的辨证，首先要辨别是真性耳鸣还是假性耳鸣，真性耳鸣是患者自我感觉耳中有鸣响声，耳鸣声是持续不断的；假性耳鸣也被称作搏动性耳鸣，治疗方法常以活血化瘀为主。

2.2 继辨虚实

然后要辨别耳鸣是实证还是虚证，可以先依照耳鸣音量的大小和音调的高低来鉴别，音量大可以是实证也可以是虚证，有时候虚证音量反而很大，音量小大多情况下是虚证；音调高亢（如尖叫声）一定是实证；音调较低基本是虚证。其次可以根据患者是否能够接受外来的声音来辨别虚实，能够忍受外来噪声者大多是虚证，拒绝外来噪声者为实证，这是干祖望根据《内经》“痛甚不可按”总结出来的经验。

临床上将两种方法结合起来后大大提高了辨别虚实的准确性。临床上病情千变万化，尤其是很多患者以耳鸣主诉来看病，全身症状也不太明显，舌苔脉象也无明显异常，此时便增加了耳鸣辨证治疗的难度。对于症状不明显，无从下手的患者，干祖望提出可以首先使用宣肺的方法。切不可见耳就从肾来论治，强调辨证论治的重要性。若对于耳鸣久治不愈，经各种方法治疗仍无效果，也没有明显症状可供辨证，可使用“冲击”疗法，运用清心或者平肝疗法，服药后再辨证论治。

3. 治疗经验

3.1 外感风邪，肺气不宣

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此种耳鸣大多起病较急，常继发于外感之后，耳鸣声类似潮水的轰轰声，耳内常有闷胀感及阻塞感，检查鼓膜正常或稍内陷，咽鼓管多堵塞。

干老常以宣肺通窍为主，用三拗汤加减，再加防己、路路通、菖蒲通窍。处方：麻黄5 g，杏仁10 g，甘草3 g，防风6 g，僵蚕10 g，防己10 g，路路通6 g，菖蒲6 g。此外，很多患者仅以主诉为耳鸣来看病，全身并无其他症状，舌苔、脉象也无明显异常，对于这些症状不明显，无从下手的患者，干老提出可以首选宣肺的方法以试疗效，他称此法“成固可喜，败亦无伤。”3.2 肝胆火旺

此种耳鸣发病速度较快，耳鸣特点大多为高亢刺耳，像听到汽车的喇叭声，可伴有耳胀耳痛感让人感到烦躁不安，耳内镜检查鼓膜发现鼓膜基本完整正常，鼓膜不充血，但患者常有口苦口干，面色较红，头痛且多为胀痛，舌质较红、苔薄黄或薄白，脉弦而有力。

治法宜清肝泻火，选方用栀子清肝汤或龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草3 g，栀子10 g，柴胡3 g，白芍6 g，生地10 g，泽泻10 g，当归10 g，莱菔子10 g，菖蒲10 g，路路通10 g。3.3 心火亢盛

此种耳鸣发病较急，常在情绪刺激后加剧明显，音量音调俱高，拒绝外来噪声耳内镜检查鼓膜基本正常，有些患者患有口腔溃疡，并伴失眠，多梦，小便颜色较黄等症状，舌质红且舌尖红明显，苔薄少，脉数。

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治法宜清心火，病情较轻者选用导赤散，严重时用泻心汤加减。此外，兼有头晕目眩、腰膝酸软者，为心火亢盛、肾阴不足证，干老提出了“泻离填坎”法，即清心火、滋肾阴。若心火亢盛明显者，宜重在清心火，常用黄连1.5～5 g、山栀10 g、黄柏3～10 g、生地10 g、木通1.5～5 g、竹叶10 g、灯心草3 g、茅根10 g、菖蒲3 g。若肾阴亏虚明显者，宜滋肾阴，用生地10 g、麦冬10 g、墨旱莲10 g、女贞子10 g、山药10 g、覆盆子10 g、菟丝子10 g、木通1.5 g、竹叶10 g、灯心草3 g、菖蒲3 g。3.4 脾气亏虚，湿邪内阻

此种耳鸣必伴有耳内阻塞感或闷胀感，音量大而音调一般较低，检查鼓膜可见混浊，舌苔滑润厚腻，脉濡。

治宜燥湿化痰，选用升阳益胃汤或参苓白术散合二陈汤加减。处方：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，茯苓10 g，山药10 g，陈皮10 g，半夏10 g，菖蒲3 g，路路通6 g，升麻9 g。干老力主五官科脾胃学说，反对见耳病就从肾论治，认为脾虚也是导致耳鸣的常见原因，即使是在温肾阳的同时也应兼顾健脾。3.5 肾阳亏虚

此型常见于老年患者，耳鸣逐渐发作，耳鸣音量大，音调较低，常伴有畏寒，四肢不温等阳虚表现。

治宜温肾助阳，选用附桂八味丸或右归饮，也可以选用肉苁蓉丸。处方：山茱萸10 g，肉苁蓉15 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，山药10 g，杜仲10 g，泽泻10 g，菖蒲10 g，路路通6 g。3.6 肾精不足

此种耳鸣多见于老年患者，声音较细，像蝉鸣一样，外界噪声较大时，耳鸣会消失，可伴有头晕，健忘等肾精亏虚等症，舌红苔少，脉细。

治宜补肾填精，可选用六味地黄丸合慈朱丸加减。处方：熟地10 g，山茱萸10 g，山药10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黑芝麻10 g，磁石30～50 g先煎。3.7 瘀血内阻

此种耳鸣主要有两种，一种在听到强烈声响或耳部受到撞击后发作，另一种缓慢发作，患者甚至难以说清起病发作的日期，一般都不伴有全身症状，耳部可有麻木感，舌苔和脉象不一定有所反映。

宜活血通窍，可选用通窍活血汤或者补阳还五汤加减。处方：黄芪10 g，地龙10 g，红花6 g，桃仁10 g，当归尾10 g，赤芍10 g，泽兰6 g，石菖蒲6 g，天竺黄10 g，路路通10 g。此外，有些患者的耳鸣富有节奏感，常与心搏同步，压迫颈部静脉或动脉，耳鸣可缓解或消失，这种耳鸣称为搏动性耳鸣，干老认为此种耳鸣也需采取活血通窍法治疗。王清任《医林改错》云：“耳孔内小管通脑，管内有瘀血，靠挤管闭。”干老认可这一说法。3.8 营血不足

此种耳鸣起病较慢，但音调高，音量也大，可伴有头晕眼花等血虚症状，舌淡，苔白，脉细。

治宜养营补血，干老认为在养血的同时也需加补气药，气血双补疗效更好，方选四物汤或归脾汤加减。处方：党参10 g，白术6 g，当归10 g，熟地10 g，阿胶10 g烊化，川芎10 g，路路通10 g，甘草3 g。

蔡强，执业中医师，中医临床硕士，师承湖北中医名师邱明义教授、湖北省名老中医陈国权教授、湖北省中医院儿科主任张雪荣教授。多年来先后随湖北中医大师陈陶后教授、金匮名家戴天木教授、伤寒名家成肇仁教授、儿科专家岳维真主任等数十位名医侍诊抄方，积累了丰富的临床经验。

熟读中医经典，尤精伤寒金匮，博涉各家，善用六经辨证，结合脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，善用经方，兼用时方，以疗效为本。

从事中医临床数年，擅用中医药治疗内科、皮肤科、男科、妇科、儿科等各科疾病及疑难杂症。

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