《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”

阳气的作用重在温煦、温通、温化，故可温通气血经脉，温化精血津液。风寒、湿、暑等外感邪气均会伤及阳气，导致阳郁；湿邪重浊黏腻，亦为阴邪，最易阻遏阳气，使阳气郁闭不通，聚集于脏腑或流注关节。

若湿邪与热邪相合，则可借助热邪散发之性，弥漫三焦而不拘于一处；若湿邪与寒邪相合，则受寒邪凝滞的影响更易闭阻经脉，致瘀化癥；暑邪夹湿，蒙蔽清阳，可上犯清窍，亦可阻滞中焦。故阴邪伤阳，阳弱则郁；浊邪碍阳，阳阻则郁。

《内经》曰“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，阐释了“过者折之”的解郁理念。解郁的原则即为“返其自然之常”，以汗、吐、下三法导邪外出，邪去则阳复。对后世发展通阳理论影响颇深。吴锡璜曰:“利阴分之湿寒即所以通阳。”

“饮邪在则表不解”，仲景对于利水通阳之法十分重视，《伤寒论》以下法治疗水蓄膀胱、饮留胃肠等证，如五苓散、甘遂半夏汤等；以汗法或下法治疗湿热袭表、湿热黄疸等证，如麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤等。

自从叶天士的《温热论》提出“通阳不在温，而在利小便”这一重要治法之后，“利水通阳”逐渐成为了治疗湿温病的法则，其治疗范围由湿温病逐渐扩展到因饮邪、湿邪、痰瘀所致阳气郁闭的内伤杂病。

利小便的意义

湿热分消，利湿化郁。

湿为阴邪，易伤阳气，其性黏腻重浊，阻遏气机，使阳气郁闭不通，叶天士认为治疗湿热证当：“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”分消湿热，当先除湿，湿去则热无所依。

《内经》言“治湿不利小便，非其治也”，故应以利小便之法先清解湿邪，再投以清凉之品解除热邪，分而治之。湿去则郁散，气机通利，阳气得复，气化复常。

通利膀胱，邪从下出。

张从正在《儒门事亲》中言：“论吐、汗、下三法，先论攻其邪，邪去而元气自复也。”祛邪亦为扶正，意在抒发腠理，敷布津液，畅通气血，通达阳气。

因势利导，湿祛热随。

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叶天士以淡渗通膀胱之法贯穿湿热治疗全程，水势趋于下行，热处湿中，湿祛则热亦祛之大半，再以苦辛寒上宣肺气，提壶揭盖，下利水道，湿祛热随。

津液流通，阳气得动。

人体之中，阴阳互根，津液属阴液，阳气与之互根，津液不流动，阳气亦难以运动。阳气的运动依附于阴液，津液的流动是阳气气化运行的必要条件。叶天士选择利小便之法意在通阳，通阳是治疗的目的。

《素问·灵兰秘典论》记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

利小便通阳法的应用

开宣上焦，提壶揭盖，助肺气而司宣降。

湿热犯表，肺气失于宣发肃降，水道失司，湿浊停聚，更加重了阳郁的程度。《临证指南医案》载：“湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛。当清上焦，湿走气自和。治以飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根。”

健运中焦，化湿理气，助脾阳而调气机。

脾喜燥恶湿，湿邪碍脾，脾脏难以运化水湿，脏腑之阳气受阻。如《临证指南医案》载：“湿蕴气中，足太阴之气不为鼓动运行。治以半夏、茯苓、川连、厚朴、通草。”

淡渗下焦，甘寒通利，助气化而司开阖。

湿热下注膀胱，膀胱气化失职，开阖无权，故出现小便不利，机体内浊液难以排出，气机上逆，浊液上犯，气化功能失常。

叶天士在治疗湿热下注膀胱时常用黄柏、茵陈、猪苓等清利膀胱湿热，同时配伍泽泻、木通、车前子等通利小便，以利湿热、温肾阳为要，气化则湿浊自利。

案例一则

某男，38岁。工人，自述手足厥冷十余年，伴小便短黄，面目四肢轻度浮肿，每逢阴雨加剧。经西医各项检查，未能确诊。服西药无效，常服理中汤、四逆汤、附子汤、肾气丸等补火、温阳、祛寒之剂，亦无效果。即使盛夏，手足亦冷如冰条。

就诊前廿余日，又见背心冷痛，项强不舒，胃脘痞痛，烧心反酸，大便微溏不爽等症。舌质微红，苔黄滑薄腻，脉濡而滑，两关略洪。辗转数医，已服桂枝加葛根，甚则加苍术、附片等数剂，症仍少愈。

手足厥冷，阳气不能敷布之故也；厥面兼浮肿尿黄，显系湿郁气机而令阳气不能布达。

无怪乎温阳、补火、祛寒之剂屡服无功，反致积热于胃，炼湿为痰，痰热结胸而脘痛泛酸；胃阳阻遏，经输之气不通而背痛项强，与风寒客于太阳经脉自有天壤之别，桂葛岂能奏效！

治当先去其痰热之标，再以利湿通阳治本。

投以三仁汤淡渗利湿，三剂，肢冷明显减轻，浮肿消，但见口渴舌红。此“湿去热孤”之象也。易以黄芩滑石汤两解湿热而愈。

按：本例患者肢冷如冰，且持续达十年之久，病者以此为苦，医者本此为治。然多本于“寒者温之”之常法，未究其病之缘由也。而本例是正体现了湿热之邪为患缠绵难愈的特点并验明邪深厥深之理也。

叶天士“通阳不在温，而在利小便”的临证思想，旨在通达一身之气机，调和脏腑之阴阳。

对这一经典理论的实际运用，如治新冠的清肺排毒汤，以五苓散等为基础方，其余证型的处方中亦含有葶苈子、茯苓、白术、槟榔、芦根、竹叶等通利小便之品，上以宣肺化饮祛疫毒，下以通阳化气利湿浊。