这是我记录日记的第755天，记录每一个医案，每天总结经验，才能不断地成长。

男，41岁，初诊日期：2025年2月11日

主诉：胃胀1年，胸闷，心慌，舌紫暗，苔白腻，舌下络脉3°，脉沉细。

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处方：北柴胡 12g,枳壳 12g,赤芍 12g,炙甘草 6g,姜厚朴 25g,麸炒苍术 15g,陈皮 15g,茯苓 20g,瓜蒌皮 20g,薤白 10g,丹参 20g:中药7付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮400ml,温服

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二诊（2月19日）：服药后胃胀心慌好转。无口干口苦，痰多，寐差，二便调。 舌紫暗，苔白腻，舌下络脉3°，脉沉细。

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处方：北柴胡 12g,枳壳 12g,赤芍 12g,炙甘草 6g,姜厚朴 25g,麸炒苍术 15g,陈皮 15g,茯苓 20g,瓜蒌皮 20g,薤白 10g,丹参 20g,首乌藤 30g,合欢皮 15g,佛手 12g,法半夏 15g,大腹皮 12g:中药7付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮400ml,温服

三诊（2月27日）：刻诊：无胃胀，易焦虑，思虑过多则有心慌，偶有闷闷不乐，喉中有痰，昨夜半夜睡梦中出冷汗，寐差，易醒，二便调。 舌紫暗，苔白，舌下络脉2°，脉沉细。

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处方：栀子 6g,姜厚朴 15g,枳实 15g,黄芩片 10g,连翘 12g,清半夏 15g,茯苓 20g,紫苏梗 10g:中药7付,每天一剂,水煎煮400ml,温服

按：患者是一位41岁的男性，主诉胃胀一年，伴有胸闷、心慌等症状。舌象显示舌紫暗、苔白腻，舌下络脉3度，脉沉细。这些症状提示存在气滞血瘀和脾胃湿阻的问题。在初诊中，我使用了四逆散作为基础方，四逆散的主要作用是疏肝解郁，调理气机。患者有胃胀、胸闷等症状，考虑与肝气郁结有关，导致气机不畅。此外，舌紫暗和舌下络脉3度提示血瘀，所以加入丹参来活血化瘀。同时，姜厚朴、苍术、陈皮、茯苓属于健脾化湿的药物，针对苔白腻的脾胃湿阻情况。瓜蒌皮和薤白则用于宽胸理气，缓解胸闷和心慌。二诊，患者的胃胀和心慌有所好转，但出现了痰多和寐差的新症状。原方基础上增加了首乌藤、合欢皮、佛手、法半夏和大腹皮。首乌藤和合欢皮有安神的作用，帮助改善睡眠；佛手和法半夏则用于理气化痰，针对痰多的症状；大腹皮行气宽中，进一步促进脾胃功能的恢复。这里加强了对痰和失眠的治疗。三诊，胃胀已经消失，但出现了易焦虑、思虑过多导致的心慌、喉中痰多、寐差且易醒的情况。此时舌象变为舌紫暗，苔白，舌下络脉2度，脉沉细。这说明病情有所变化，从之前的气滞血瘀、脾胃湿阻转向了肝郁化火、痰热内扰。因此，处方调整为八味除烦汤，方中的栀子、黄芩、连翘具有清热泻火的功效，针对肝郁化火；姜厚朴、枳实、清半夏、茯苓继续理气化痰，而紫苏梗则宽胸理气。整体思路转为清热化痰、理气安神，符合当前的症状表现。关于四逆散和平胃散的运用要点，四逆散主要用于肝气郁结、气滞血瘀的情况，强调疏肝解郁和调理气机，尤其适用于胸胁胀痛、脘腹胀满等症状。其组成中的柴胡和枳壳是关键药物，分别起到疏肝和理气的作用。而平胃散则侧重于脾胃湿阻，通过苍术、厚朴、陈皮等药物健脾燥湿、理气和胃，特别适合舌苔白腻的患者。两者结合使用，既能疏肝理气，又能健脾化湿，共同改善患者的整体症状。 总结：本案通过四逆散与平胃散的灵活配伍，展现了中医“动态辨证”与“方证相应”的精髓，提示临床须紧抓病机演变，适时调整治法。

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