赵吉平 陈晟

北京中医药大学东直门医院针灸科 北京 100700

文献来源：赵吉平,陈晟.从“辨”与“治”谈针灸临床中辨证方法的择宜而用[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2012,19(05):1-6.

全文6418字，阅读时间20分钟

摘要

针灸临床上，要在明辨病位、病因、病性、病机、证候等基础上，才能依据近部选穴、远部选穴、辨证选穴、对症选穴的原则确定腧穴；要在辨明表里虚实寒热等病性的基础上才能确定相应的针灸方法和刺灸技术。而各种不同的辨证方法对这些辨证要素的辨别具有相对的特异性，因此从“治”谈“辨”，各种辨证方法均适宜于针灸临床。在各种辨证方法中，经络辨证至关重要，辨病位是核心，并可以兼辨病性。经络辨证适合于几乎所有的病症甚至是一些疑难病、复杂病的辨治，尤其对肢节、官窍、皮外科病等病位较明显、局限的疾患最为适宜。脏腑辨证不可或缺，在确定脏腑病位基础上辨证候是关键，脏腑辨证适合于以全身症状为主要表现的脏腑病、无明显局限病变部位的疑难病，以及一些官窍病等。八纲辨证执简驭繁，辨病性是根本，对于表里、寒热、虚实证错综复杂者，有提纲挈领的指导作用，使用范围较广。另外，病因辨证在针灸临床中对于辨病位、辨病性、选穴和选择刺灸法方面发挥着积极的指导作用，气血津液辨证常与辨经络结合使用，能够有效地指导针灸辨证施治的各个环节。因此，从“辨”谈“治”，诸种辨证方法各有所长，针灸临床要择宜而用，针灸临床中虽然以经络辨证为基本辨证施治的方法，但应与其他多种辨证方法相互补充、相互结合使用。

由于众多历史原因，在中医学不断传承与演变的漫漫历程中，“独事药方，视针灸为小技”的一幕曾上演过相当一段时期，其遗留的问题也于今日显露无遗，针灸临床一直缺乏一种立足于自身辨治特色、能全面而系统地指导针灸临床诊治的辨证论治理论体系，辨证方法的使用较为模糊，并由此导致针灸方法的选用规律性不强。

从当今的针灸学教材到临床实际，针灸临床辨证应“以经络辨证为主”的倡导，仍处于理论探讨多于实际应用的状态，经络辨证的方法仍被淡化，众多病症较多地沿用内科辨证施治体系，脏腑辨证、经络辨证之外的多种辨证方法更是被少以提及或被轻言。因此，各种辨证方法的各自宜用特点与相互优化配合的理论未成系统，诸方法之间未能达成逻辑形式的统一，不能充分发挥其指导针灸临床施治的作用。笔者试从“辨”与“治”两方面，对针灸临床中各种辨证方法的选用进行探讨。

1 从“治”谈“辨”，各种辨证方法均适宜于针灸临床

在针灸学教材中，就治疗内容而言，总论中的选穴原则、各论中各病的针刺补泻操作的内容是传承性与共识性较强的2个部分。

首先，选穴原则的表述一般都分为近部选穴、远部选穴、辨证选穴与对症选穴，其中，近部选穴与远部选穴均是以所取腧穴与病所的距离为依据，是针对“病痛所在”部位——病位而制定的选穴原则，据此可知，在辨证阶段要首先明辨病位。辨证选穴与对症选穴主要是针对疾病的病因、病性、病机、证候或个别突出的症状而制定的选穴原则，据此又可知，辨证阶段要明辨病因、病性、病机、证候等。

其次，在各疾病的刺灸方法中，均表明虚证用补，实证用泻，寒证用艾灸，热证用三棱针放血等等，均说明在辨证阶段要根据不同的疾病，采用相应的辨证方法进行辨证，这样才能全面地掌握病情，以适应针灸治疗的需要。

由于产生的历史背景及实践基础的不同，中医有数种辨证方法。目前常用的有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、气血津液辨证等8种[1]。这些并存的辨证方法各具理论特点及适应范围，但未能形成完整统一的体系，且对于针灸临床而言，其辨证的普遍规律、思维认识特点及其科学内涵尚未得到深刻的揭示[2]。

根据疾病种类不同，辨证环节中辨出病位、病因、病性等要素对针灸治疗的指导作用是不同的；而不同的辨证方法又对这些辨证要素的辨别具有相对的特异性。以辨证的主要环节——分辨病位为例，运用经络辨证与脏腑辨证可较明确地辨别大部分病变在何经、何脏、何腑；其他辨证方法则对辨别病位的指导意义相对较弱，因此也就普遍认为这2 种辨证方法是针灸临床主要的辨证方法。

在分辨疾病性质和邪正力量对比方面，运用八纲辨证辨病性之寒热虚实及其发展趋势相对较适宜。就分辨病因、病理产物而言，运用病因辨证、气血津液辨证可根据患者临床表现中某些症状或体征的特点，进行辨证求因，也可用于针灸临床辨证。另外，六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，对于针灸临床的部分病症仍有指导意义。

针灸临床中各种辨证方法的使用范围并无严格的区分[3]，各种辨证方法存在着重叠，辨证的内容也有交叉，相互之间有不可替代的一面。通过对各种辨证方法的特点和基本内容进行分析理解、归纳、升华，便可得出辨证的实质不离辨病位与辨病性[4]。从“治”谈“辨”，不难看出，多种辨证方法均适宜于针灸临床。

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2 从“辨”谈“治”，诸种辨证方法各有所长，针灸临床要择宜而用

各种辨证方法具有相对独立性、特异性，对于针灸治疗的指导作用也大小不同。我们通过从“辨”谈 “治”，对各种辨证方法的内涵、特点及与针灸的关系进行分析，探讨针灸临床如何根据不同疾病选择性地合理使用不同的辨证方法。

2.1 经络辨证至关重要，辨病位是核心，兼辨病性

经络辨证是以经络学说和经络的循行、生理、病理为主要依据，来确定疾病的经络归属，从而选择相应的经络、腧穴及治疗方法。经络辨证在“辨”的方面的意义，突出在辨病位与辨病性。其中，辨病位的意义贯穿于针灸临床从诊断到选穴择术的始终，无论是十二经脉辨证还是奇经八脉辨证以及其他的经络辨证，均涉及到这一共同的内容。可以说，辨病位是经络辨证中的一个核心环节。

2.1.1 经络辨证在针灸临床“辨”中的应用

（1）分析临床表现以辨病候归经辨病位。

在针灸临床中，经脉证候的辨识，是以经脉循行和病候为主要依据的。通过对四诊获得的症候群（即经络病候）应用经络理论进行分析归纳，判断疾病所在部位以及病性的寒热虚实即是辨候归经。《内经》《难经》等有关医籍中记载的十二经脉、奇经八脉、十五络脉、十二经筋、十二皮部、甚至浮络、孙络等都有相应的病候，是经络学说的重要组成部分，也是古今经络辨证的重要依据[5]。以慢性支气管炎为例，其主要症状为咳嗽有痰，伴或不伴喘息，与《灵枢·经脉》篇肺经病候“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”及肾经病候“咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起”相似，故诊为肺经和肾经病变，临床可以取肺经和肾经的腧穴进行治疗。

（2）诊察经络腧穴的病理变化以辨病位。

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依据经络腧穴的病理变化进行辨位归经也是辨病位的重要依据，这在针灸理论研究及临床实践中得到广泛的共识。

一是可以通过望诊观察经脉循行部位皮部、络脉色泽的变化等，判断属于某经、某脏腑病变；

二是可以对经络分部进行切诊[6]，即在一定的经络循行部位或有关腧穴上进行触叩、按压，根据循经按压所得的异常反应，包括循经或腧穴点的疼痛、酸痛、抽痛、麻木、发热、发凉甚至灼热，或肿块、结节，或条索状等，直接确定其病变所在的经络；

三是可以通过对病变局部组织层次的切诊，确切掌握局部病变是在骨、在筋、在肉或在皮，从而有效地指导循经取穴，指导实施进行深浅不同的刺法。

另外，在高科技迅速发展的今天，在系统总结传统的特色诊断方法基础上，诊察经络腧穴的方法也要着眼于生物电技术在针灸临床的应用，如皮肤电阻检测、红外线热像图等。

（3）辨病性也是经络辨证的重要内容。

经络辨证不仅能够明确病位之所在，而且通过经络诊察时对患者客观体征、主观感受及医师手下的感觉，还能够判断疾病的虚实寒热[7]，从而决定针灸补泻和选穴施术。其中，通过患者的某些症状体征就可以根据经络病候来判定虚实。如《灵枢·经脉》中所载手阳明大肠经主治病候“气有余则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复”；又如描述足少阳经络病变“实则厥，虚则痿躄，坐不能起”。一般来说，病患局部隆起、发热、色深红，患者痛感剧烈、拒按，医者手下有坚实的感觉，或扪及条索、结节时，病多属实属热；病患局部凹陷、发凉、色暗淡，患者疼痛隐隐或喜温喜按，医者手下有空虚感时，病多属虚属寒。

2.1.2 经络辨证对针灸临床“治”的指导作用

根据临床表现、经络腧穴的病理变化进行经络辨证，体现了经络辨证在诊断方面的重要作用；经络辨证在诊断中所获得的关于病位、病性等信息，又为针灸临床指导选经择穴、指导刺灸方法提供了可靠依据。

（1）指导经穴的选择。

经络辨证指导经穴的选择有2个方面的意义。

首先，针灸临床上，根据病位循经取穴是最常用的选穴方法，具有普遍性。经络系统遍布全身内外上下，不论是内在的脏腑还是外在的肢节、五官孔窍都有不同的经络通过，所以，通过辨位归经、辨候归经明确了疾病的经络病位、脏腑病位、官窍病位，选经取穴就有了可靠的依据。特别是对于一些外经病、官窍病等有较为明确和固定病位的疾患，在诊断为病属哪条或哪几条经之后，就可取病变局部以及相关经脉远端的腧穴进行治疗。

其次，经络辨证指导取穴的另一层意义还在于，在针对病位确定选取某经腧穴之后，还要进一步根据疾病虚实寒热病性的不同，在该经上选取具有相对特异的偏泻、偏补、温阳、清热等作用的腧穴。换句话说，根据经络辨证辨病位的结果确定选择哪条经的腧穴，根据经络辨证辨病性的结果确定选择这条经上的哪个穴。《素问·三部九候论篇》云“：实则泻之，虚则补之。”《素问·至真要大论篇》明确指出“：寒者热之，热者寒之。”这些均强调了要辨别经络、脏腑疾病的虚实、寒热，采用“泻之”“补之”“热之”“寒之” 等相应的治疗原则。如腰痛，痛在脊柱两旁者，病在足太阳经，取穴应以足太阳膀胱经穴、阿是穴为主；若兼有冷痛喜按者，就可选取命门、肾俞、关元俞等性偏温补之穴来进行对证治疗。

（2）指导刺灸方法的选择。

通过辨位归经、辨候归经等明确了疾病发生的病位，通过辨症状表现、经络腧穴诊察等明确了经络的虚实寒热病性，这些均可为针灸方法、操作手法的选择提供依据。如《灵枢·九针十二原》说九针“各不同形，各以任其所宜”，《灵枢·官能》曰“针所不为，灸之所宜”，《素问·刺要论篇》载“病有浮沉，刺有浅深”，都说明在选择针灸方法之前要辨清楚病位、病性等。

可以说，运用经络辨证辨病位之深浅以及病性之寒热虚实，也是针灸治疗时选用正确针灸疗法和操作方法的重要依据。如带状疱疹，一般表现为皮肤感觉过敏，其疼痛多为刺痛、灼痛，当用手轻抚时，疼痛明显，重按反而不明显，经络辨证诊断为皮部之实证。“盛则泻之”“热则疾之”，《素问·刺齐论篇》曰：“刺皮者无伤肉。”在治疗时，采用《内经》中毛刺、半刺等刺法，在局部用皮肤针叩刺或毫针点刺或沿皮透刺，一般针刺深度控制在皮肤层或皮下组织层，不可达肌肉层，以免引邪入里，或加拔罐的方法，以驱除在表之邪气，疏通气血以止痛[8]。

针灸临床中，经络辨证对针灸方法、操作手法的选择有着直接而又重要的指导作用。经络辨证在指导针灸临床时，其适用范围最为广泛，适合于几乎所有的病症甚至是一些疑难病、复杂病的辨治，其“辨病位”的特征十分鲜明，尤其对肢节、官窍、皮外科病等病位较明显、局限的疾患最为适宜。

2.2 脏腑辨证不可或缺，在确定脏腑病位基础上辨证候是关键

虽然经络内属于脏腑，脏腑功能失常可以通过经络表现于外，但并不能完全反映脏腑自身的病证表现，因为脏腑功能不等同于经络功能[9]。通过对《素问·脏气法时论篇》《灵枢·邪气脏腑病形》与《灵枢·经脉》等篇中的有关论述进行对比，可以看出脏腑证候不等同于经络证候。

2.2.1 脏腑辨证在针灸临床“辨”中的应用

在针灸临床中，脏腑辨证的具体内容是根据脏腑的生理机能与病理表现来判断病变所在之脏腑病位；用寒、热、虚、实来辨别病性；以脏腑间的相互关系，来分析病证的传变规律[10]。

（1）以症状表现为依据辨脏腑病位、病性。《内经》中对脏腑生理和病理变化的论述颇丰，除各脏腑的生理功能外，又通过五行学说，使五脏各有所合之体、所华之部、所开之窍等等[11]。另外，五脏又各与五时、五气、五味、六腑、五志、五声、五色等相配，成为脏腑辨证的重要理论依据，如心主神志，故神志异常多为心病；肝主筋，主动，故出现动摇性的症状多为肝病[12]。《内经》中还对脏腑病理变化之虚、实、寒、热的不同病性进行了辨识，如《素问·脏气法时论篇》载：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”又如《灵枢·师传》云“：胃中热，则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。”

（2）关注脏腑辨证基础上的异病同证。在针灸临床中，某些疾患起于脏腑体系自身发病，并可通过脏与脏之间的母子关系、脏与腑之间的表里关系、腑与腑之间的同属关系等，相互影响、传变，继而影响到其他某一脏腑或几个脏腑，最终形成异病同证的现象。由于腧穴治疗作用中，常有单穴或组穴对某一脏腑证候有相对特异性，从而可以见是证用是穴。如太冲、阳陵泉平肝潜阳作用明显，无论是头痛、失眠、绝经前后诸症，只要辨证属于肝阳上亢即可加用此2穴。又如足三里、丰隆健脾化痰作用突出，无论眩晕、肥胖，只要辨证属于脾虚痰盛均可加用。

（3）对某些疑难杂病进行脏腑辨证。临床上还有许多病症，如发热、自汗、贫血、绝经前后诸症，无明显的局限性病变部位，既非外经病症，又非某个脏腑病，而是呈现全身症状，此时也可根据脏腑辨证，分析证候特点及其病因病机而辨证选取穴位。

需要指出的是，与中医其他科中用来指导处方用药之辨证内容相比较而言，针灸临床中的脏腑辨证相对简约，辨出包含了脏腑病位、虚实寒热的主要证候即可用来指导选穴施术。

2.2.2 脏腑辨证对针灸临床“治”的指导作用

当辨明脏腑病位、证候之后，就可有针对性地选穴组方了。治疗脏腑病，取穴有一定规律，一是主取病变脏腑的本经腧穴、表里经腧穴，多为循经远端取穴，常取特定穴。二是多取相应的俞募合穴等，且治腑病与治脏病的选穴规律也有所不同。如《素问·咳论篇》云“治腑者，治其合”；《灵枢·九针十二原》云“五脏有疾，当取之十二原”等。

对于一些病位难以确定的疑难杂病，可依据脏腑辨证的结果取相应的腧穴。如肾阴不足导致的虚热可选肾俞、太溪。

针灸临床中，脏腑辨证适合于以全身症状为主要表现的脏腑病，无明显局限病变部位的疑难病，以及一些官窍病等。虽然与经络辨证方法相比，脏腑辨证的理论性优势较胜，而实践性稍逊，但两者的核心思想仍一脉相通，皆在辨病位之所在[11]。

（未完待续）

针灸生：闫明玥

针灸师：李宝金

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