原创 更多精彩内容尽在 觀心齋且亭讀醫筆記 2024年11月07日 20:50 河南

癃闭治验录

《素问》曰：“膀胱不利为癃、不约为遗溺。”小便不通，谓之癃闭。癃闭则小便点滴难通，少腹胀痛甚。癃闭之因有七：一为阴虚火旺，热积膀胱，水热互结，溺窍壅塞；二为火衰阴盛，气化失职，水道不出；三为中焦湿热，下注膀胱，尿道受阻；四为肺为水之上源，如肺燥气逆，则清肃之令不行，通调之力不及；五为思虑无穷，所愿不得，败精凝结，或跌打外伤，瘀血阻塞精溺二窍；六为肾虚，湿热互结，湿为地气，先伤肾府，湿着膀胱，水道不利；七为肺气不足，脾阳虚弱，升降无力，开阖失司。

小便不通，其病变虽在膀胱，但小便出于气化，而决渎在于三焦。如上焦之气不化，则肺的宣降、通调水道下输膀胱的功能减弱或丧失而小便不通，即所谓上窍闭而下窍亦塞。譬如：“滴水之器，上窍闭则下窍不通，必开上窍而下窍出水尔。”因此，采用吐法、清宣理肺法等开上启下，使肺气通调，则小便自利。

如中焦之气不化，所谓脾病则九窍不通，小便不利是其中之一，可用分利法、补中法，使清浊分而升降利，则小便通。

如下焦之气不化，其因有二：一是因火衰不能化水，是无阳则阴无以生；二是因下焦肾与膀胱俱热，是无阴则阳无以化。故治疗上，前者温补元阳，后者宜坚阴化气，阴阳恢复，气化得行，则小便自通。

东垣云：“渴而小便不利者，热在上焦气分也，宜用四苓散加山栀、黄芩等药以分利之。不渴而小便不利者，热在下焦血分也，宜滋阴化气之法，滋肾之类药尔。”又云：“无阳，则阴无以生；无阴，则阳无以化。下之真阴不足，则阳气不化，必滋其阴；若下之真阳不足，则阴气不生，必补其阳。”由此可见，调理三焦气机和肾阴、肾阳是治疗癃闭的重要方法。

癃闭除气化功能失司外，尚有气滞、血瘀、气血亏损、妊娠癃闭等，法当祛瘀理气、气行血畅，补益气血，升提中气，则水道通调，小便自利。选以下几例癃闭病案，说明其不同病因的治法。

一、湿热癃闭

李某，男，30岁。1965年3月因受潮感冒，发冷、发烧，脊背酸痛，继而小便点滴不通，少腹胀满不适，经导尿七八天，仍不能自尿，睡眠不安，并且出现下肢软弱不能活动，始来就诊。患病后除反复导尿外，曾注射青霉素等，先后服五苓散、补中益气汤加味、滋肾通关丸，以及车前子、牛膝煎汤送服桂附地黄丸，并采取针灸、按摩、膀胱穿刺等措施，均未见效，脉弦，舌苔正常。

辨证：据其脉症，结合前后治疗情况分析：患者平素肾虚，湿邪乘虚而入，湿郁经久，化热伤阴，阴不复，热不清，湿不去，故尿不利。

治法：滋肾健脾，苦寒清热利尿。给知柏地黄丸。每服二丸，日服二次。

一日后已能自行小便，开始点滴而下，以后逐渐增多，约排尿1000毫升。诊其脉弦，腹胀大减，下肢已能活动，屈伸自如。惟口苦喜饮，此乃小便利，湿已去，肾阴仍亏，津液不能上布之故，再给知柏地黄丸4丸予服。

服知柏地黄丸8丸后，小便通畅，色略赤，口渴喜饮，已能下床赴厕所小便，但觉腰酸腿软乏力，属湿邪虽去，肾阴仍亏之故，遵前法遂改丸为汤与服之。处方：熟地15克　山药15克　山萸9克　茯苓9克 丹皮9克　泽泻9克　知母6克　黄柏6克。服两剂后，诸症悉愈。

体会：本例癃闭患者，小便点滴不通，几至胀闷难忍，先服健脾助阳利水之五苓散不效，次服补中益气汤，下病上治，并以指探吐，希其开上启下，又不效；再服滋肾通关丸（汤），借以苦寒坚肾，滋阴配阳，望其云行雨施，也不效；又服济生肾气丸，赖其大补脾肾，壮火行水，更不效；加之针灸、按摩，调整经络，均未见效。最后，全面分析病情及数次失败原因，给以知柏地黄丸，竟收良效者，证明本例癃闭确系平素肾虚，易受湿邪侵袭，湿着膀胱，经久化热，湿热互结，肾阴受伤，致阴亏火旺，湿浊受煎，堵塞溺道所致。

二、妊娠癃闭

惠某，女，30余岁。1954年6月，已怀孕7个月，胎动正常，但突然小便不利，日趋点滴不通，腹部陡大，胀满不舒。抬送医院，施行导尿，导毕腹胀大减。回家后，仍时欲小便而点滴不通，越二日，胀满更剧。急诊就医，观其腹大如鼓，脉沉滑，舌苔正常。

辨证：脉沉为气虚下陷，胎元不举，胞胎压迫尿道，故小便不出，水蓄膀胱则少腹胀满。

治则：益气健脾，升举胎元。

处方：补中益气汤加减。炙黄芪24克　当归9克　白术9克　陈皮4.5克冬葵子9克　升麻3克　党参15克　柴胡4.5克炙甘草3克　生姜4.5克　车前草9克　水煎服。二诊：上方服一剂后，即能自行小便。两剂服完，一夜小便二三次，腹已不胀。原方再服两剂，观察三日，胎动存在，小便如常，嘱其回家休息。

体会：妊娠癃闭之因与证治有二：一为转胞证，言其肾气不足，胞系不顺，胞为之转，故尿不利，治宜金匮肾气丸，以补肾助阳。肾气充足，胞系自顺，小便自利；二由中焦脾虚及上焦肺虚，虚则胎陷，重压胞系，则溺不出，治宜补中益气汤，益气健脾，升举胎元，气升则胎举而尿利。本例系中气不足，气虚下陷，无力举胎，胞系受压所致之癃闭，故服补中益气汤疗效甚速。

三、气虚癃闭

于某，男，60余岁。于1968年夏天，因小便不利，邀予诊治，诊其脉沉弦，舌苔薄白，稍有口渴发热，时欲小便，点滴而下，腹部胀满日益加重，坐卧不适。辨证：脉沉弦为停饮蓄水，发热微渴，病在太阳。

治则：助阳健脾，利水消胀

处方：五苓散加味。白术9克　茯苓15克　猪苓9克　车前子12克泽泻9克　桂枝9克　陈皮9克　大腹皮9克生姜皮9克　水煎服。

二诊：服两剂无效，大便亦不通畅，拟采用下病上治之法，给补中益气汤，但见其大腹胀满较前更甚，恐参、术、甘草、大枣之甘温，壅塞中焦，增其胀满，故以原方合五皮饮加味。处方：白术12克　茯苓皮9克　广陈皮6克　腹皮9克 猪苓12克　炒泽泻9克　桑皮12克　莱菔子9克 槟榔9克　生姜皮9克　桂枝6克　水煎服。

三诊：服一剂后，行稀溏大便少许，小便稍多，过后仍不通畅，腹部仍胀，且气短乏力，遂用下病上治之法，给补中益气汤加减。处方：炙黄芪24克　党参15克　当归9克　白术9克 川牛膝12克　升麻6克　柴胡9克　甘草4.5克 车前子12克　陈皮6克　水煎服。服一剂后小便渐利，两剂服完，小便已近正常，腹胀基本消失。

体会：“脉浮发热微渴，小便不利”之五苓散证，其病在膀胱，即经所谓“膀胱者，津液之府”、“气化则能出矣”。用五苓散者，以其外能疏解表热，内能化气行水。气化津生，热渴自止，小便自利；“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”之猪苓汤证，其病在阳明，系阴亏热炽，水热互结，热结则气不行，水结则尿不利。证治之法，前者病本在于膀胱，治宜助阳化气行水；后者病本在于阳明，治宜育阴清热利尿。

本例癃闭患者，因年高肺虚脾弱，肺气虚不能通调水道，脾阳弱不能运化水湿，其病本虽在肾，但病标却在肺脾，故屡投五苓散不效，而以下病上治之法，给补中益气汤服之即愈，方益信“塞因塞用”“急则治其标”之法则。

四、阳虚癃闭

王某，男，年约50岁，以行医为业。于1963年夏秋之际，突然小便不利，腹部胀满，时欲尿而量很少，自服五苓散二三剂未效，更加腹大胀满，起坐艰难，口渴不喜饮，有时上身发热，小腹及下肢发凉，小便频数，尿量极小，腹胀日益加重。邀余诊治，诊其脉沉弦，舌苔白稍腻。

初次辨证认为：脉弦为停饮蓄水，沉为在里。下肢发凉，腹胀尿少，是肾阳不足，下焦虚寒，不能化气行水所致，拟以温经祛寒之真武汤，与助阳健脾利水之五苓散合方。处方：白术9克　茯苓15克　桂枝6克 猪苓12克 附片9克　生姜9克　白芍9克　泽泻9克 水煎服。嘱服两剂，服后下肢发凉有时稍轻，腹胀尿少如前。又另邀会诊，开给强心利尿，理气消胀，益火之剂，病亦未减。

二诊：脉证同前，患者拟服麻黄附子细辛汤，邀余商量，其理由为：“病在少阴，以麻黄通阳行水，以附子、细辛温经散寒”。遂遵其意拟方如下：处方：麻黄9克　附片9克　细辛4.5克　水煎服。

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三诊：上方服第一剂后，下肢出汗。连服三剂，腹部亦有汗出，共服六剂，汗出如水淋漓，小便亦有增多，腹胀减轻，坐卧自如，效不更方，但因其汗出甚多，深恐亡阳，故将附片加至18克，甘草加至4.5克，以缓和麻黄发汗之猛烈。连服十剂，汗续出尿亦利，腹胀消失而病愈。

体会：此例小便频数，点滴而下，腹大膨胀，证属癃闭。其特征为上体发热，下肢发凉。发热为太阳表证，脉沉为少阴里脉，知其病本在肾，标在太阳（膀胱经）。本在肾阳极虚，真火衰惫，火衰无力壮阳生气，阳虚无力行水化气，致使水气停蓄，形成腹胀尿闭。曾用五苓散虽能健脾利水，真武汤虽能温经祛寒，但不能通阳解表，故用之不效。而投以麻黄附子细辛汤，以其附子大辛大热，温经扶阳，益火之源；细辛辛温香窜，直达少阴水脏，兼通水之上源，并助附子温经回阳，以消阴翳；麻黄辛温气烈，内行外达，兼解表里，通阳利水，多次服之，汗出虽多，并未亡阳。且汗出胀消尿利而病愈者，方悟仲景辨证施治，处方立法之巧欤。

五、婴儿癃闭

张某的小孩，年未满周岁，于1966年春，突然小便不利，一日未尿，少腹胀满啼哭拒按。家长邀诊，其脉象、舌苔正常，指纹淡红，淡红为寒，系脾虚生内寒，寒则气化不行，故水道不利。遂以通阳行气，下病上治，内外结合之法试治。处方：母乳1小杯，加入葱白1寸。煎沸分两次喂服。并嘱其母用口吸吮患儿心窝前后各一处，两手心、两脚心各一处。外用妇女耳屎少许，塞入患儿尿道口，上面覆盖花椒壳半个。治疗后，未到一小时，小便利，腹胀消，病即愈。

体会：婴幼儿小便不利，甚至癃闭，与成人病理相同，亦属三焦气化不行，水道不利。故用葱白通阳行气，通窍利水；用母乳扶正健脾，以助葱白之辛温善通，故取效甚捷；以母口吸吮患儿前后心窝及手足心，使气血通畅，气行水利；肾开窍于耳，故用耳窍之分泌物，填塞尿道口，以开下窍；并用花椒之辛香，助其开窍。临床见婴幼儿小便不通者，以上述方法治疗，屡治屡效。

六、热郁癃闭

卜某，女，7岁。先因尿急、尿血，住某医院诊为“急性肾炎”，经治旬余，尿血已止。根据友人建议，家属曾以土坯蘸醋烤热熨患儿少腹，从此引起尿闭。某医院以尿闭待查收入住院，经泌尿科多方检查，均属正常，不能确诊。初期输高渗葡萄糖，尚能日尿一次，否则3～5天无尿而行导尿。曾服导赤散、四苓汤等无效，迨后虽输葡萄糖也竟无尿。于1973年6月上旬，介绍前来我院会诊，询其饮食照旧，因尿不出，而不敢多饮，按之腹壁虽软，但膀胱有蓄尿现象。脉沉弦稍数，舌苔正常。据脉弦数多热，沉为气滞，证系热郁气结，拟以咸寒清热，行气利尿，采用民间单方试治。处方：蝼蛄6只。焙干研细，每服1只，日服二次，开水送服。只服二次，当天下午小便通利，日趋正常。

体会：《内经》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”本例癃闭初则尿血尿急，显系湿热下注，膀胱气化受阻，继因土坯考热蘸醋以熨少腹，内外熏蒸，湿热交炽，引起尿闭。服用单方蝼蛄，小便利而病愈者，因蝼蛄气味咸寒，功能清热、行气、利湿，其爪坚锐，且性急迫，善于攻穴决渎，故取效甚速。

版权声明：本文内容摘自《席梁丞医案医话选》，作者：席兴贤、席英贤，中国中医药出版社2014年8月出版。

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